BAB III

TINJAUAN  KASUS

A.     Pengkajian

No. Register                   : 06568

Tanggal Kunjungan     : 13 Mei 2014 pukul 19.30 wita

Tanggal Pengkajian     : 13 Mei 2014 pukul 19.35 wita

Nama pengkaji              :  Juliasti

1.    Identitas Ibu/Suami

Nama                                    : Ny “A” / Tn “H”

Umur                         : 23 th / 27 th

Nikah/lamanya        : 2 x, ± 1 th ( Sejak Tahun 2013)

Suku                         : Makassar / Makassar

Agama                      : Islam  / Islam 

Pendidikan              : SMA/ S1

Pekerjaan                 : Wiraswasta / karyawan swasta

Alamat                       : Jl. Paccinang Raya 2 no 148 RT 003 RW 001

                                     Kel. Tello Baru Kec.Panakukang  Makassar.

2.    Data Biologis.

a.  Keluhan utama    : Nyeri pada luka bekas operasi.

b.  Riwayat keluhan             : Nyeri di rasakan sejak selesai operasi tanggal 11 Mei 2014, sifat keluhan tidak menetap, nyeri di rasakan terutama saat bergerak.

3.    Riwayat kehamilan

a.  GII,PI,AO.

b.  HTPT tanggal 04-08-2013, HTP tanggal  11-05-014

c.   Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak sejak umur kehamilan 5 bulan sampai  sekarang  dan  bergerak paling  kuat  diperut  sebelah  kiri   ibu. Pemeriksaan ANC 7x di Puskesmas Batua Makassar.

4.    Riwayat kesehatan lalu dan sekarang.

Ibu tidak pernah menderita penyakit hypertensi, jantung, DM,dan tidak ada riwayat penyakit  menular sexsual (HIV/AIDS) serta hepatitis, ada riwayat penyakit hemoroid.

5.    Riwayat Psikososial  dan Ekonomi dan Spiritual.

Ibu, suami dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya.pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami,hubungan ibu,suami dan keluarga baik,penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari-hari

6.    Riwayat KB

Pernah menjadi akseptor KB dengan menggunakan suntik 1 bulan selama  6 bulan pada tahun 2011dan berhenti karena ibu merasa badannya tambah kurus, pada saat itu Ibu menggunakan kondom selama 6 bulan. Pada tahun 2013 bu kembali menggunakan suntik 1 bulan selama 6 bulan dan berhenti karena ingin hamil lagi.

7.    Riwayat Persalinan Sekarang 

           Ibu melahirkan tanggal 11 mei 2014 melalui operasi section ceassarea  pukul 22.00 wita ditolong oleh dokter di ruangan OK CITO RSKDIA Pertiwi Makassar, BBL : 3050 gram, PB:48 cm,J K: perempuan, A/S : 7/10

8.    Riwayat Nifas

Ibu mengeluh belum ada ASI yang keluar, belum menyusui bayinya, belum BAB dan BAK spontan

9.    Pola  Kebiasaan  Selama Masa  Nifas.

a.    Nutrisi

Ibu makan bubur,frekwensi  1 x (saat pengkajian).

Minum ± 250 ML

b.    Eliminasi .

BAB  : ibu belum BAB (saat pengkajian)

BAK  : ibu BAK spontan saat pengkajian

c.    Istirahat

Tidur malam jam 20.30 wita -05.00 dan sering terbagun karena kesakitan daerah luka operasi bila bergerak, tidur siang 1 jam saat pengkajian.

d.    Personal  hygeine.

Penampilan secara  umum bersih, ibu sudah mandi, ganti pembalut 2x (saat pengkajian).

10. Pemeriksaan Fisik.

a.  Pemeriksaan  umum

Keadaan umum baik, kesadaran kompas mentis, ekspresi wajah kadang-kadang meringis bila bergerak.

b.  Pemeriksaan tanda-tanda vital.

Tekanan  darah 110/70 mmhg, Nadi 82 x/m, pernapasan 2x/menit, suhu 37,2ºc.

c.   Kepala wajah  dan  leher.

Tidak ada oedem, konjungtiva agak pucat, sclera putih, tidak ada pembesaran vena  jugularis, kelenjar thyroid dan kelenjar limfe.

d.  Payudara

Simetris kanan dan kiri, puting susu terbentuk, colostrum ada.

e.  Abdomen

Ada bekas luka operasi, TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik, adanya nyeri  tekan pada daerah operasi

f.    Genitalia

Tidak ada oedem dan varises pada vulva, pengeluaran lochia rubra.

g.  Anus

Terdapat hemoroid

h.  Ektrimitas

Ektrimitas  simetris kanan dan kiri, oedem kedua tungkai

11. Data tambahan

a.  Hasil lab tanggal 11-05-2014 ( pra op ) pukul 10.38 wita

HB              : 6,6 gr/dl

Leucosit     : 8.800

Eritrosit       : 3, 64

Hematokrit  : 23,6 %

Trombosit    : 162.000

CT   8'30

BT   2'15

GDS             : 136 mg/dl

HbsAg         : Non reaktif

b.  Hasil lab HB post operasi tanggal  11-05-2014 

HB                :  8,4 gr/dl.

HCT             : 26,9 %

c.   Pengobatan .

Amoxicillin  3 x 1 500 mg, Asam mefenament  3x1 500 mg, SF 1 x 1 tablet.

B.   DIAGNOSIS  DAN  ATAU  MASALAH  KEBIDANAN.

Post sectio caesarea hari kedua dengan nyeri  luka bekas  operasi, potensial  terjadi  infeksi, tidak ada data yang mendukung  perlunya  tindakan  segera  dan kolaborasi.

C.   RENCANA  ASUHAN.

1.      Sampaikan hasil pemeriksaan dan jelaskan pada ibu penyebab masalahnya.

2.      Anjurkan  ibu  untuk  mobilisasi dini.

3.      Observasi tanda-tanda  vital, TFU, kontraksi dan pengeluaran lochia.

4.      Anjurkan ibu untuk  istirahat yang cukup.

5.      Anjurkan ibu untuk  konsumsi makanan dengan gizi seimbang.

6.      Jelaskan  teknik menyusui yang benar dan anjurkan untuk menyusui sesering mungkin.

7.      anjurkan pada ibu untuk memberikan ASI ekslusif pada bayinya.

8.      Jelaskan pentingnya manfaat ASI.

9.      Anjurkan ibu untuk menyusui  bayinya  sesering mungkin

10.   Anjurkan ibu untuk  ganti pembalut setiap kali terasa lembab/basah.

11.   Berikan obat  sesuai  intruksi dokter.

D.   IMPLEMENTASI

Tanggal  11-05-2014   jam 19.40 wita.

1.    Menyampaikan  hasil  pemeriksaan dan menjelaskan pada ibu penyebab  masalahnya.

2.    Menganjurkan ibu untuk  mobilisasi dini.

3.    Mengobservasi tanda-tanda vital, TFU, kontraksi  uterus  dan  pengeluaran lochia.

4.    Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

5.    Menganjurkan ibu untuk konsumsi makanan dengan gizi seimbang.

6.    Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar dan menganjurkan untuk menyusui sesering mungkin.

7.    Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI ekslusif pada bayinya.

8.    Menjelaskan pentingnya manfaat ASI.

9.    Menganjurkan ibu  untuk  menyusui bayinya  sesering mungkin.

10. Menganjurkan ibu untuk  ganti  pembalut  setiap kali terasa  lembab/basah.

11. Memberikan obat sesuai intruksi dokter.

E.   EVALUASI

Tanggal  11-05-2014   jam 20.05 wita.

1.    Ibu mengerti penjelasan yang  di berikan .

2.    Ibu  dapat  mengubah  posisi  tidur  miring kiri dan kanan secara mandiri dan sudah duduk dengan bantuan keluarga.

3.    Hasil observasi  Pukul  19.45 wita.

Pukul  19.45 wita, Tekanan Darah  110/70 mmHg, Nadi  82 x/m, suhu 37,2ºc, pernapasan  20 x/m, TFU  setinggi pusat,kontraksi  uterus baik, adanya  nyeri  tekan  pada daerah bekas luka operasi.

4.    Ibu bersedia beristirahat yang cukup.

5.    Ibu bersedia makan makanan yang bergizi.

6.     Ibu mengerti dan sedikit mampu melakukan kembali.

7.     Ibu berusaha untuk memberikan ASI secara eksklusif.

8.    Ibu mengerti tentang manfaat ASI.

9.    Menganjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin

Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin.

10. Ibu bersedia  mengganti pembalut jika basah.

Pukul 19.55 wita  ganti  pembalut  2x.

11. Ibu  sudah minum obat sesuai instruksi dokter.

F.    PENDOKUMENTASIAN TANGGAL 13 MEI 2014 

Data  subyektif (S)

      Nyeri  luka bekas operasi  masih di rasakan, BAK  sudah lancar, BAB  belum, menyusui  belum teratur  karena ASI kurang.

Data  Obyektif (O)

      Keadaan  umum baik, ekspresi  wajah meringis  bila bergerak ,conjungtiva agak pucat, sclera putih, puting susu terbentuk,colostrum ada,konsistensi payudara lebih tegang, adanya nyeri  tekan pada daerah bekas operasi, TFU setinggi pusat,  kontraksi  uterus baik, lochia rubra. Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 82x/m,suhu  37,2ºc, pernapasan 20 x/m, observasi  menyusui  belum  benar.

Assessment (A)

      Post  Sectio  Caesare  hari kedua  dengan  nyeri  luka bekas  operasi.

Planning (P)

1.    Menyampaikan  hasil  pemeriksaan dan menjelaskan pada ibu penyebab  masalahnya.

; Ibu mengerti penjelasan yang  di berikan .

2.    Menganjurkan ibu untuk  mobilisasi dini.

; Ibu  dapat  mengubah  posisi  tidur  miring kiri dan kanan secara mandiri dan sudah duduk dengan bantuan keluarga.

3.    Mengobservasi tanda-tanda vital, TFU, kontraksi  uterus  dan  pengeluaran lochia.

; Pukul  19.45 wita, Tekanan Darah  110/70 mmHg,Nadi  82 x/m, suhu 37,2ºc, pernapasan  20 x/m, TFU  setinggi pusat,kontraksi  uterus baik, adanya  nyeri  tekan  pada daerah bekas luka operasi.

4.    Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

; Ibu bersedia beristirahat yang cukup.

5.    Menganjurkan ibu untuk konsumsi makanan dengan gizi seimbang.

; Ibu bersedia makan makanan yang bergizi.

6.    Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar dan menganjurkan untuk menyusui sesering mungkin.

     ; Ibu mengerti dan sedikit mampu melakukan kembali.

7.  Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI ekslusif pada bayinya.

      ; Ibu berusaha untuk memberikan ASI secara eksklusif.

8.    Menjelaskan pentingnya manfaat ASI.

; Ibu bersedia makan makanan yang bergizi.

9.    Menganjurkan ibu  untuk  menyusui bayinya  sesering mungkin.

     ; Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin.

10. Menganjurkan ibu untuk  ganti  pembalut  setiap kali terasa  lembab/basah.

; Ibu bersedia  mengganti pembalut jika basah. Pukul 19.55 wita  ganti  pembalut  2x.

11. Memberikan obat sesuai intruksi dokter.

; Ibu  sudah minum obat sesuai instruksi dokter.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST  SECTIO  CAESAREA  HARI KEENAM

Tanggal 17-05-2014 Pukul 10.15 Wita

Data Subyektif  (S)

Nyeri  luka bekas  operasi  sudah berkurang, BAB dan BAK  lancar, sudah menyusui, Asi lancar.

Data  Obyektif (O)

Keadaan umum baik, ekspresi  wajah tidak meringis, TFU 2 jari di bawah pusat, nyeri  tekan pada daerah bekas operasi sudah berkurang, pengeluaran lochia sanguilenta, tekanan darah 110/70 mmHg,Nadi 80 x/m,suhu  36,5ºc pernapasan  20x/m.

Assessment  (A)

Post  sectio caesarea hari keenam dengan nyeri  luka bekas operasi

Planning (P)

1.    Mengobservasi  tanda-tanda  vital, TFU, kontraksi uterus dan lochia.

; pukul 10.20 wita tekanan darah  110/70 mmHg,Nadi  80 x/m,suhu  36,5ºc,pernapasan  20x/m, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, lochia .

2.    Menjelaskan pada ibu tanda bahaya masa nifas dan tanda bahaya pada bayi baru lahir

; Ibu mengerti dan bersedia datang ke fasilitas kesehatan terdekat bila mengalami  salah satu bahaya  baik ibu maupun bayinya.

3.    Menjelaskan  pada  ibu  pentingnya imunisasi pada bayi dan menganjurkan ibu membawa bayinya  ke fasilitas kesehatan terdekat  untuk  di imunisasi setiap bulan

; Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

4.    Menganjurkan ibu  untuk  minum  obat  secara teratur sesuai  dosis  yang di berikan dokter  yakni : Amoxycillin 500 mg 3x1, asam mafenamet 500 mg 3x1, SF  500 mg 1x1

; Ibu bersedia meminum obatnya secara teratur.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST  SECTIO  CAESAREA  HARI KE EMPAT BELAS

Tanggal 25-05-2014 Pukul 10.25 Wita

Data Subyektif  (S)

Nyeri  luka bekas  operasi berkurang, BAB dan BAK  lancar, sudah menyusui, Asi lancar.

Data  Obyektif (O)

Keadaan umum baik, ekspresi  wajah tidak meringis, TFU ½  simpisis  pusat, nyeri  tekan pada daerah bekas operasi berkurang, pengeluaran lochia serosa, tekanan darah 110/70 mmHg,Nadi 80 x/m,suhu  36,5ºc pernapasan  20x/m.

Assessment  (A)

Post  sectio caesarea hari keempat belas.

Planning (P)

1.    Mengobservasi  tanda-tanda  vital, TFU, kontraksi uterus dan lochia.

; pukul 10.20 wita tekanan darah  110/70 mmHg,Nadi  80 x/m,suhu  36,5ºc,pernapasan  20x/m, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, lochia .

2.    Memberikan konseling tentang keluarga berencana atau alat kontrasepsi.

;ibu mengerti tentang keluarga berencana dan alat kontrasepsi.

3.    Menjelaskan  pada  ibu  pentingnya imunisasi pada bayi dan menganjurkan ibu membawa bayinya  ke fasilitas kesehatan terdekat  untuk  di imunisasi setiap bulan

; Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

4.    Menganjurkan ibu  untuk  minum  obat  secara teratur sesuai  dosis  yang di berikan dokter  yakni : Amoxycillin 500 mg 3x1, asam mafenamet 500 mg 3x1, SF  500 mg 1x1

; Ibu bersedia meminum obatnya secara teratur.

v